Методика анализа коморбидности в исследованиях и профилактике патологических расстройств у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда

МЕТОДИКА АНАЛИЗА КОМОРБИДНОСТИ В ИССЛЕДОВАНИЯХ И

ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ,

РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА

И.Л. Мызников, В.В. Довгуша, Л.И. Устименко, Н.Н. Бурцев, А.В. Милошевский

ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт прикладных проблем», Санкт-Петербург, myznikov@nm.ru

Морской медицинский журнал, Санкт-Петербург

Отдел (военно-врачебной экспертизы, Североморск) филиала №1 ФГКУ «Главный центр

военно-врачебной экспертизы» Минобороны РФ, Североморск

Медицинская служба Северного флота, Североморск,

ФГКУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России, Североморск

 

Практически во всех случаях причиной признания заболевания профессионально обусловленным («профессиональным») становится сочетанная и комбинированная патология. Оно и объяснимо. В организме все связано, ни одна система органов не работает изолированно, именно слаженность происходящих процессов поддерживает оптимальные функциональные образы состояний. Нарушения в одном из сложных механизмов, поддерживающих уровень приспособления к среде, ведёт к напряжению других или их частичной или полной декомпенсации, нарушению регуляторных процессов и механизмов эффективной адаптации.

Патология также не бывает рафинированной, она формируется не изолированно, а, как правило, в процесс вовлекаются различные органы и системы органов, формируя сложное явление болезни. Описать его можно в рамках концепции коморбидности[1]. Так как оценка вероятности сопутствующих заболеваний позволяет сформировать индивидуальный подход к оценке здоровья работника, корректировать программы диспансеризации и реабилитации работников вредных (опасных) производств, что требует разработки информационной базы, которая бы позволила просчитывать риски здоровью человека, чей труд связан с подобными условиями труда. Перспективным направлением может стать разработанная нами методика для специалистов Военно-морского флота. Её содержание и эффективность представлена нами в ряде научных рецензируемых изданий [1-3, 5, 7, 9-10]. Она также докладывалась на Пленуме научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды в 2013 и 2014 годах [4, 6, 8].

Для обобщенной оценки сложности диагноза мы ввели в научный оборот величину, рассчитываемую как отношение количества основных диагнозов заболеваний к количеству всех диагностированных сопутствующих в исследуемой популяции лиц, и обозначаемую нами числом коморбидности (см. графу 6 таблицы). «Число коморбидности» («ЧК») - это отношение сопутствующих заболеваний, приходящихся на выделенное одно основное в исследованной когорте наблюдений. Например, для IV класса «ЧК»=4,62.

В таблице, заимствованной из [10] мы демонстрируем систематизацию патологии на основе нашего подхода, рассчитанную по массиву свидетельств о болезни, составленных по результатам обследования с последующим освидетельствованием подводников. Это позволило нам вскрыть структуру основной и сопутствующей патологии, отнесенной к разным классам МКБ-10. Наш подход радикально отличается от того, которым пользуются другие исследователи, учитывающие только основной диагноз без сопутствующего букета патологии.

Таблица - Распространенность коморбидности у офицеров и мичманов, проходивших

службу по контракту в экипажах атомной подводной лодки

Класс

заболевания по МКБ-10

Количество диагнозов

«ЧК»

встречаемость класса как

сопутствующего заболевания

встречаемость класса как

основного

диагноза

общее число

сопутствующих заболеваний

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

I

5

2,04

5

0,53

1,0

1

0,11

II

6

2,45

20

2,12

3,33

14

1,48

III

1

0,41

4

0,42

4,0

1

0,11

IV

47

19,18

217

22,96

4,62

129

13,65

V

16

6,53

52

5,5

3,25

-

-

VI

6

2,45

32

3,39

5,33

52

5,5

VII

10

4,08

18

1,9

1,8

74

7,83

VIII

3

1,22

7

0,74

2,33

14

1,48

IX

78

31,84

368

38,94

4,72

149

15,77

X

2

0,82

7

0,74

3,5

36

3,81

XI

15

6,12

37

3,92

2,47

212

22,43

XII

13

5,31

33

3,49

2,54

16

1,69

XIII

24

9,8

85

8,99

3,54

179

18,94

XIV

5

2,04

19

2,01

3,8

46

4,87

XV

-

-

-

-

-

-

-

XVI

-

-

-

-

-

-

-

XVII

2

0,82

8

0,85

4,0

11

1,16

XIX

12

4,9

33

3,49

2,75

11

1,16

ВСЕГО

245

100

945

100

3,86

945

100

 

Наличие различных, выделяемых в литературе форм коморбидности (транссиндромальная, транснозологическая, хронологическая) не исключают, а наоборот, требуют разработки методологии рассмотрения основной и сопутствующей патологии на основе вероятностной модели. В рассматриваемом нами подходе коморбидность позволяет оценивать влияние вида деятельности на риски и темп утраты здоровья. Ведь, отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой некоторые пробелы и в клинической практике, экспертной работе. Предлагаемый нами подход решает эту задачу.

Рассмотрим вероятностные модели проявления коморбидности на примере заболеваний, отнесённых IV и IX классам МКБ -10 (таблица).

На 47 случаев основных заболеваний по IV классу пришлось 217 случаев сопутствующих заболеваний: 2 - по II классу, 28 - по IV классу, 6 - по VI классу, 15 - по VII классу, 5 - по VIII, 38 - по IX, 6 - по X классу, 50 - по XI классу, 5 - по XII, 49 - по XIII классу, 11 - по XIV классу, одно - по XVII классу и одно - по XIX классу. Полученную статистику необходимо выразить абстрактным вектором. Здесь мы предлагаем ввести понятие  «профиль коморбидности»  («ПК», - пропись  установленным порядком обозначения классификации и математической символики основного заболевания и вероятности не связанного с другими события сопутствующего заболевания, отнесённого к одному из выявленных классов болезней) и форму его записи: основное заболевание и вектор сопутствующих заболеваний с вероятностью встречаемости последнего относительно основного; запись завершать указанием редакции пересмотра международной классификации болезней, по которой она произведена:

ПК = IV класс {0,04·II + 0,6·IV + 0,13·VI + 0,32·VII + 0,11·VIII +

+ 0,81·IX + 0,13·X + 1,06·XI + 0,11·XII + 1,04·XIII + 0,23·XIV+

 + 0,02·XVII + 0,02·XIX}; МКБ-10

На основе этой прописи можно дать комплексную клинико-экспертную оценку состояния здоровья, под которой мы понимаем основанный на результатах расширенного полноценного обследования прогноз динамики течения имеющихся заболеваний с учетом их взаимного отягощения при соблюдении врачебных рекомендаций в условиях конкретной профессиональной деятельности на ближайшую перспективу. Как первый шаг практического применения методики - оценка группы экспертных работников, а в дальнейшем, - по мере накопления числа наблюдений, - выход и на индивидуальный прогноз, а, следовательно, и на индивидуальную реабилитационную программу.

Подобная клинико-экспертная оценка состояния здоровья позволяет рассчитать вероятности того или иного профиля коморбидности. Например, вероятность полного профиля («all») для основного заболевания, отнесенного к IV классу, составляет P(all) = 1,29·10-10, вероятность сочетания других, наиболее часто упоминаемых сопутствующих заболеваний при основном, отнесенном к IV классу МКБ-10, представлены ниже:

P1(IV класс; IX+XI) = 0,8586;

P2(IV класс; IX+XIII) = 0,1352;

P3(IV класс;IX+XI+XIII) = 0,8929;

P4(IV класс; IV+IX+XI+XIII) = 0,5358.

Из этого следует, что при основном заболевании, отнесённом в исследованной когорте к IV классу, сопутствующие заболевания по другим классам в их сочетаниях могут встречаться с вероятностью P1 в 85,86 %; P2 – 13,52 %, P3 – 89,29 %, P4 – 53,58%.

Аналогично составим пропись для IX класса МКБ-10: 

«ПК» = IX класс{0,05·II + 0,73·IV + 0,32·VI + 0,28·VII + 0,08·VIII + 

             + 0,83·IX +  0,17·X + 1,01·XI + 0,06·XII + 0,85·XIII + 0,24·XIV+

                                                                 + 0,05·XVII + 0,04·XIX}; МКБ-10

P(IX класс; all) = 9,13·10-10;

P1(IX класс; IX+XI) = 0,8383;

P2(IX класс; IX+XIII) = 0,1445;

P3(IX класс; IX+XI+XIII) = 0,7126;

P4(IX класс; IV+IX+XI+XIII) = 0,5202.

На этой методической основе мы предлагаем рассматривать сочетание основного заболевания с сопутствующим при вероятности 0,4 и более как неслучайную коморбидность, от 0,7 до 0,95 - как взаимосвязанную патологию, а при 0,95 и более - как конкурирующую патологию. Это позволяет увидеть формирование профессионально обусловленной патологии, а также в клинических исследованиях формировать группы не с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения, а рассматривать патологический процесс системно. В нашем примере для IV класса конкурирующей будет патология из классов XI и XIII с коэффициентами вероятности 1,06 и 1,04; взаимосвязанной – из IX класса с коэффициентом 0,81; неслучайной - из IV класса с коэффициентом 0,6.

Литература:

1.    Милошевский А.В., Мызников И.Л. // Авиакосмическая и экологическая Особенности коморбидности у летного состава Северного флота, дисквалифицированного по состоянию здоровья //Авиакосмическая и экологическая медицина. 2014. Т. 48. № 1. С. 54–58.

2.    Мызников И.Л., Аскерко Н.В., Устименко Л.И., Милошевский А.В., Ханкевич Ю.Р., Волкова Л.В., Садченко С.Н., Маточкина А.А. Состояние здоровья военнослужащих-женщин на Северном флоте. // Военно-медицинский журнал. 2013. №9. С. 59-64.

3.    Мызников И.Л., Милошевский А.В., Аскерко Н.В., Устименко Л.И., Плескач В.В., Бурцев Н.Н., Тур Ю.С. Состояние здоровья, заболеваемость и травматизм плавсостава Северного флота. // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2013. № 2. С. 13–20.

4.    Мызников И. Л., Милошевский А. В., Устименко Л. И., Трофимова А.Ю., Аскерко Н.В., Маточкина А. А. Особенности коморбидности у военнослужащих, проходящих службу в составе экипажа атомной подводной лодки, при заболеваниях, отнесенных к классу IV МКБ - 10. //Сборник материалов Пленума научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды «Приоритеты профилактического здравоохранения в устойчивом развитии общества: состояние и пути решения проблем», Москва, 12-13 декабря 2013 года. С. 253 – 255.

5.    Мызников И.Л., Милошевский А.В., Устименко Л.И., Маточкина А.А. Оценка коморбидности вероятностной моделью. // Физиология и медицина. Высокие технологии, теория, практика. Т.1: сборник статей Пятой международной научно – практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», 22-23 мая 2014 года, Россия / научные редакторы А.П.Кудинов, Б.В. Крылов. – СПб: Изд-во Политехн. ун-та. 2014. С. 81 – 85.

6.    Мызников И.Л., Устименко Л.И., Бурцев Н.Н., Милошевский А.В., Трофимова А.Ю., Маточкина А.А. Коморбидность у женщин, проходящих военную службу по контракту на Европейском Севере. //Сборник материалов Пленума Научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды «Приоритеты профилактического здравоохранения в устойчивом развитии общества: состояние и пути решения проблем», Москва, 12-13 декабря 2013 года. – Москва: Минздрав РФ. С. 255 - 257.

7.    Мызников И.Л., Устименко Л.И., Аскерко Н.В., Бурцев Н.Н., Милошевский А.В., Волкова Л.В. Состояние здоровья и коморбидность у женщин, проходящих службу по контракту на Европейском Севере // Медицина труда и промышленная экология – 2015. № 6. С. 38 – 42.

8.    Мызников И.Л., Устименко Л.И., Бурцев Н.Н., Маточкина А.А., Аскерко Н.В, Милошевский А.В. Заболеваемость и коморбидность при болезнях системы кровообращения у моряков Северного флота. / //Сборник материалов Пленума Научного совета Российской Федерации по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской федерации «Комплексное воздействие факторов окружающей среды и образа жизни на здоровье населения: диагностика, коррекция, профилактика», Москва, 11-12 декабря 2014 года / под ред. академика РАН Ю.А.Рахманина. – Москва: Минздрав РФ. С. 266 - 268.

9.    Мызников И.Л., Устименко Л.И., Трофимова А.Ю., Бурцев Н.Н. Военно-врачебная экспертиза призывников и её качество. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013. №3. С.32 - 36.

10.                        Мызников И.Л., Бурцев Н.Н., Милошевский А.В., Аскерко Н.В., Устименко Л.И., Бондаренко Н.В. Потеряев А.Е. Состояние здоровья, заболеваемость и травматизм у моряков в экипажах подводной лодки // Морской медицинский журнал. 2016. № 1. С.4-12.



[1] Коморби́дность (лат. со - вместе, morbus - болезнь) — это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Этот термин в 1970 году ввел в оборот профессор Йельского университета (штат Коннектикут)  Alvan Feinstein, клиничсекий эпидемиолог, вложив в это понятие наличие дополнительной клинической картины, помимо основного заболевания, и всегда отличающейся от него.

Email: vit130144@yandex.ru

V.V.Dovgusha